Заявка на оформление полиса

1

2

3

4

5

Некорректное значение
Некорректное значение
Некорректное значение

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать:
Некорректное значение
Некорректное значение
Некорректное значение

Только для электронного полиса (оформляется только в: Москве, Новосибирске, Московской, Воронежской, Иркутской и Свердловской областях):

Загрузить файлы
формат паспорта 3х4 см., чб Некорректное значение
Загрузить файлы
формат .png 300dpi Некорректное значение
Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца
Отмечается, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался
Нажатием кнопки "Отправить" вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных