Получить полис ОМС на работе

Регион, где хотите получить полис:*








 

Фамилия:*

 

Имя:*

 

Отчество:*

 

Дата рождения:*

 

Пол:*


 

Место рождения:*

 

Документ:*


 

Серия документа:*

 

Номер документа:*

 

Дата выдачи документа:*

 

Кем выдан:*

 

Область:*

 

Район / город:*

 

Населенный пункт:*

 

Улица:*

 

Дом:*

 

Корпус:

 

Квартира:

 

Почтовый индекс:

 

Дата регистрации:

 

Место пребывания:

 

Область:*

 

Район / город:*

 

Улица:*

 

Дом:*

 

Корпус:

 

Квартира:

 

Почтовый индекс:

 

Снилс (страховой номер индивидуального лицевого счета):

 

Статус:*










 

Адрес электронной почты:*

 

Мобильный телефон:*

 

Электронный полис:

 

Представитель (для получения полиса за детей, за своих родных и близких):

 

Комментарии / пожелания:

 

 

 

* - обязательные поля