Итоги работы

Обращения застрахованных

За 2016 год в филиал г. Москова ОАО «РОСНО-МС» поступило 42 346 обращений.
По круглосуточному бесплатному телефону 8 800 100 800 5 Единого контактного центра РОСНО-МС от застрахованных в г. Москова поступило почти 100% всех устных обращений. Структуру устных обращений составили жалобы и консультации, из которых значительная доля (99,96%) принадлежит консультациям. Устные консультации представлены следующими темами:

  • обеспечения полисами ОМС - 87%;
  • видов, качества и условий медицинской помощи - 4%;
  • выбора медицинской организации - 1%;
  • выбора или замены СМО - 1%;
  • организации работы медицинской организации - 1%;
  • иными темами, не относящимся к категории "другие консультации" - 1%.

Динамика устных консультаций за период 12 месяцев 2015 г. – 12 месяцев 2016 г.

image001.png

Среди письменных обращений 58% составили жалобы застрахованных лиц, 40% обращения за консультацией и 1% предложения. Из всех письменных обращений 67% жалоб, консультаций и предложений поступило по сети «Интернет».

Письменные консультации были предоставлены на следующие темы:

  • обеспечение полисами ОМС - 67%;
  • виды, качество и условия медицинской помощи - 14%;
  • выбор медицинской организации - 6%;
  • организация работы медицинской организации - 3%;
  • качество медицинской помощи - 1%;
  • лекарственное обеспечение - 1%;
  • отказ в медицинской помощи - 1%;
  • получение медицинской помощи вне территории страхования 1%;
  • платные медицинские услуги - 1%;
  • иные темы, не относящиеся к категории "другие консультации" - 1%.

Динамика письменных консультаций за период 12 месяцев 2015 г. - 2016 г.


image003.png

Жалобы и их причины

Всего в 2016 г. поступило 2 566 жалоб, из них устных – 4% и письменных 96%. Обоснованными признаны 83% от общего числа жалоб.

Наиболее часто застрахованные жаловались:

  • на организацию работы медицинской организации - 64%, из них обоснованных - 70%;
  • на выбор медицинской организации - 23%, из них обоснованных - 23%;
  • на качество медицинской помощи - 4%, из них обоснованных - 4%;
  • на обеспечение полисами ОМС - 4%, из них обоснованных - 2%;
  • на отказ в медицинской помощи - 3%, из них обоснованных - 1%;
  • на взимание денежных средств за медицинскую помощь - 1%, из них обоснованных – 0,3%;
  • на лекарственное обеспечение - 0,2%, из них обоснованных – 0,1%;
  • на вопросы этики и деонтологии медицинских работников – 0,2%, из них обоснованных – 0,1%;
  • на материально-техническое обеспечение медицинской организации - 0,1%, из них обоснованных – 0,1%.

Изменение структуры жалоб в 2016 г.


image005.png

Досудебная защита

В отчетном периоде 2016 г. в досудебном порядке рассмотрено и удовлетворено в пользу застрахованных граждан 2 119 спорных случая, из них 0,4% - с материальным возмещением. Сумма материального возмещения составила 364 907 рублей.

Досудебная защита прав граждан была проведена по фактам поступления жалоб застрахованных лиц, основными причинами которых стали:

  • обеспечение полисами - 35 случаев;
  • выбор медицинской организации - 494 случая;
  • выбор и замена СМО - 2 случая;
  • организация работы медицинской организации - 1 650 случаев;
  • материально-техническое обеспечение медицинской организации - 2 случая;
  • этика и деонтология медицинских работников - 2 случая;
  • качество медицинской помощи - 75 случаев;
  • лекарственное обеспечение - 1 случай;
  • отказ в медицинской помощи - 26 случаев;
  • взимание денежных средств за медицинскую помощь - 5 случаев.

Cудебная защита

В отчетном периоде 2016 г. в судебном порядке рассмотрено 14 спорных случаев, из них удовлетворено в пользу застрахованных граждан 36% случаев. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 197 721 рубль, из них 67% - с материальным возмещением и 33% - с возмещением морального вреда.

Судебная защита прав граждан была проведена по фактам поступления жалоб застрахованных лиц, основными причинами которых стали:

  • качество медицинской помощи - 2 случая;
  • взимание денежных средств за медицинскую помощь - 3 случая.

Результаты медико-экономического контроля

Всего предъявлено к оплате 11 002 339 счетов, из них принято к оплате –10 860 102 счета (99,7%), из них.

  • по амбулаторно- поликлинической помощи - 10 108 539 (92%);
  • по стационарной помощи - 413 005 (4%);
  • по стационарозамещающей помощи - 73 743 (1%);
  • по скорой медицинской помощи - 264 815 (2%).

Изменение объемов МЭК по видам медицинской помощи в 2016 г.


image007.png


В ходе контроля основными причинами нарушений стали:

  • оформление счетов и реестров счетов - 71%;
  • нарушения в принадлежности застрахованного к СМО - 17%;
  • включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС – 0,01%;
  • повторное или необоснованное включение в реестр медицинской помощи - 10%;
  • включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности – 0,4%.

Результаты плановой медико-экономической экспертизы

В 2016 г. проведено 422 710 плановых медико-экономических экспертиз (из них 99284 тематических – 24%), в результате которых рассмотрено 2 973 204 страховых случаев, в том числе:

  • по амбулаторно- поликлинической помощи - 2 911 983 (98% от числа рассмотренных страховых случаев);
  • по стационарной помощи - 40 520 (1% от числа рассмотренных страховых случаев);
  • по стационарозамещающей помощи - 12 579 (0,4% от числа рассмотренных страховых случаев);
  • по скорой медицинской помощи - 8 122 (0,3% от числа рассмотренных страховых случаев).

Изменение объемов плановых МЭЭ в 2016 г. по видам медицинской помощи


image009.png

В ходе плановых экспертиз выявлены следующие нарушения:

  • дефекты оформления первичной медицинской документации - 100%;
  • нарушения при оказании медицинской помощи - 4/10000%;
  • ограничение доступности медицинской помощи - 2/10000%;
  • нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов - 0,1%.

Изменение структуры нарушений в 2016 г.


image011.png

Результаты целевой медико-экономической экспертизы

В 2016 г. проведено 115 941 целевых медико-экономических экспертиз, в результате которых рассмотрено 140 363 страховых случая, в том числе:

  • по амбулаторно- поликлинической помощи - 67 655 (48% от числа рассмотренных страховых случаев);
  • по стационарной помощи - 70 909 (51% от числа рассмотренных страховых случаев);
  • по стационарозамещающей помощи - 1 799 (1% от числа рассмотренных страховых случаев).

Изменение объемов целевых МЭЭ в 2016 г. по видам медицинской помощи


image013.png

Основаниями для проведения целевой МЭЭ в 2016 г. стали:

  • повторное обращение по поводу одного и того же заболевания - 61 418 (44%). По амбулаторно-поликлинической помощи – повторные обращения в течение 30 дней, по стационарной и стационарозамещающей помощи – повторные обращения в течение 90 дней;
  • заболевание с удлиненным или укороченным сроком лечения - 49 689 (35%);
  • жалобы застрахованных лиц - 29 256 (21%).

Динамика оснований проведения целевой МЭЭ в 2016 г.


image015.png

В ходе целевой МЭЭ выявлено 91 892 нарушения, из них:

  • дефекты оформления первичной медицинской документации - 35 527 (99%);
  • ограничение доступности медицинской помощи - 488 (1%);
  • нарушения при оказании медицинской помощи - 6 (0,02%);
  • взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь - 5 (0,01%);
  • нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов - 24 (0,1%).

Изменение структуры нарушений в 2016 г.


image017.png

Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи

В 2016 г. проведено 250 584 плановых экспертиз качества медицинской помощи (включая 103 865 методом случайной выборки – 41% и 146 719 тематических – 59%), в результате которых рассмотрено 1 502 159 страховых случаев, в том числе:

  • по амбулаторно- поликлинической помощи - 1 454 518 (97%);
  • по стационарной помощи - 35 608 (2%);
  • по стационарозамещающей помощи - 10 197 (1%);
  • по скорой медицинской помощи - 1 836 (0,1%).

Динамика объемов экспертизы в 2016 г. по видам медицинской помощи


image019.png

В ходе плановых экспертиз выявлено 458 750 нарушений, из них:

  • дефекты оформления первичной медицинской документации - 294 372 (64%);
  • нарушения при оказании медицинской помощи - 164 374 (36%);
  • ограничение доступности медицинской помощи - 4 (0,0009%);

Изменение структуры нарушений в 2016 г.


image021.png

Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи

В 2016 г. проведено 84 963 целевых экспертиз качества медицинской помощи, в результате которых рассмотрено 90 053 страховых случаев, в том числе:

  • по амбулаторно- поликлинической помощи - 8 426 (9% от общего числа целевых экспертиз);
  • по стационарной помощи - 80 234 (89% от общего числа целевых экспертиз);
  • по стационарозамещающей помощи - 697 (1% от общего числа целевых экспертиз);
  • по скорой медицинской помощи - 696 (1% от общего числа целевых экспертиз).

Изменение объемов целевых ЭКМП в 2016 г. по видам медицинской помощи


image023.png

Основаниями для проведения целевой ЭКМП в 2016 г. стали:

  • жалобы застрахованных лиц - 560 случаев;
  • летальность случаев оказания медицинской помощи - 13 061 случаев;
  • повторное обращение по поводу одного и того же заболевания - 18 063 случаев;
  • заболевание с удлиненным или укороченным сроком лечения - 53 279 случаев.

Динамика оснований проведения целевой ЭКМП в 2016 г.


image025.png

В ходе целевой ЭКМП выявлено 106 130 нарушений, из них:

  • дефекты оформления первичной медицинской документации - 3 477 (38%);
  • нарушения при оказании медицинской помощи - 5 571 (61%);
  • ограничение доступности МП - 17 (0,2%).

Изменение структуры нарушений в 2016 г.


image027.png

Кадры и их квалификационная характеристика

Число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц – 356 человек, из них:

  • штатных специалистов – 134 (38%), включая специалистов МЭК, МЭЭ и ЭКМП – 32 человека (24%), из них имеет первую и высшую квалификационную категорию – 6 человек (19%), степень кандидата медицинских наук – 2 человека (6%);
  • внештатных специалистов – 222 (62%), включая экспертов МЭЭ и ЭКМП - 169 человек (76%), из них имеют первую и высшую квалификационную категорию – 92 человека (54%), степень кандидата и доктора медицинских наук – 62 человека (37%).

Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи.

Сумма средств, направленная медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь, составила 28 717,8 млн. рублей.

Сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения, составила 737,5 млн. руб. (2,6% от суммы, направленной медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь).

Динамика результатов контроля в 2016 г.


image029.png

Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

За отчетный период 2016 г. было опрошено 1 880 человек.

Динамика опросов в разрезе видов медицинской помощи в 2016 г.


image031.png

Оценки респондентов распределись следующим образом:

  • удовлетворены качеством медицинской помощи - 723 (38%);
  • не удовлетворены качеством медицинской помощи - 370 (20%);
  • больше удовлетворены качеством медицинской помощи, чем не удовлетворены, - 456 (24%);
  • удовлетворены качеством медицинской помощи не в полной мере - 222 (12%);
  • затруднились с ответом - 109 (6%).

Изменение оценок респондентов в 2016 г.


image033.png

Положительные оценки респондентами работы поликлиники распределились следующим образом: работой регистратуры удовлетворены - 79% опрошенных, работой врачей - 78%, доступностью врачей-специалистов - 67%, уровнем технической оснащенности - 78%.

Изменение оценок работы поликлиник в 2016 г.


image035.png

Положительные оценки респондентами работы стационара распределились следующим образом: сроками ожидания госпитализации удовлетворены - 74% респондентов, питанием - 69%, лекарственным обеспечением - 72%, уровнем технической оснащенности стационаров - 71%.

Изменение оценок работы стационара в 2016 г.


image037.png

Информирование граждан о правах в системе ОМС

За отчетный период выпущено и распространено среди застрахованных 13 781 542 индивидуальных информационных материалов, из них памяток – 182 006, брошюр – 670850, листовок – 187 000, тиражей печатных изданий с материалами РОСНО-МС – 12 741 686 (92%).

В 2016 г. проведено 14 публичных мероприятий, из них 3 выступления на ТВ, 8 выступлений в коллективах застрахованных лиц и 3 выступления в коллективах медицинских работников.

В течение 2016 г. выпущена 270 статей СМИ, размещено 784 информационных стендов Компании в медицинских организациях региона, размещены публикации по вопросам ОМС на сайте РОСНО-МС и в официальной группе компании в социальной сети «ВКонтакте».

Поледнее изменение: 14.06.2017 14:49