Перезвоните мне
Имя*
Телефон*
Согласен с обработкой персональных данных*
Введите символы с картинки*
Обновить картинку
* - Поля, обязательные для заполнения
› Отправить
› Показать форму
Мой регион: г. Байконур
 
400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на сайт единой информационно-аналитической системы "ЕМИАС" города Москвы или Единый портал государственных услуг (ЕПГУ). Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

Записаться через " ЕМИАС " по умолчанию

Записаться через ЕПГУ

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал здравоохранения Московской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Иркутской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на официальный портал записи на прием к врачу в Санкт-Петербурге. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Красноярского края. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Республики Бурятия. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал государственных услуг Брянской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Свердловской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал государственных услуг Республики Калмыкия. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Калужской области или Единый портал государственных услуг (ЕПГУ). Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

Записаться через " Портал " по умолчанию

Записаться через ЕПГУ

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Кировской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Республики Марий Эл. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Нижегородской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на сайт Департамента здравоохранения Новгородской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал единой регистратуры Новосибирской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Омской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на сервис Оренбургской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Рязанской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Саратовской области или Единый портал государственных услуг (ЕПГУ). Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

Записаться через " Портал " по умолчанию

Записаться через ЕПГУ

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Воронежской области. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для осуществления записи к врачу вы будете перенаправлены на портал "электронной регистратуры" Чувашской Республики - Чувашии. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

400х300.jpg

Для входа в личный кабинет застрахованного вы будете перенаправлены на портал ТФОМС Республики Бурятия. Нажмите кнопку "ОК" для подтверждения перехода.

г. Байконур › Главная › О компании › Итоги работы

Показатели деятельности ОАО «РОСНО-МС»

Итоги 2015 года

    1. Количество граждан, застрахованных в ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2016 г составило

    17,675 млн человек. Доля страхового поля составила 12%. Это вторая по количеству застрахованных компания в России. Страхование проводилось в 24 субъектах РФ и в г.Байконур.

    2.Финансовые результаты страховой деятельности:

    А) Средства, поступившие из территориальных фондов ОМС в соответствии с договорами финансовом обеспечении ОМС, млн руб.
    176 688
     Б) Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, млн руб.
     10 452
    В) Оплата медицинской помощи, оказанной                           застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, млн руб. 174 973

    Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

    3. Количество пунктов выдачи полисов ОМС - 845

    4. Количество медицинских организаций, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - 3414

    5. Количество специалистов, обеспечивающих защиту прав застрахованных в системе ОМС, человек - 2703

    Показатели
    На 1000 застрахованных
    1.       Получено заявлений на выбор/замену СМО , всего 2 204 378
    125
    2.       Проведено консультаций, всего 731 199 41
    3.       Рассмотрено жалоб, всего 3888 0,22
    4.       Признано обоснованными жалоб в % от количества жалоб 64,6 Х
    Основные причины обращения с жалобами , % от общего кол-ва: 2015г 2014г
    - взимание денежных средств 15 23
    -организация работы ЛПУ 13 24,4
    - отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС 9 8,8
    - неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС 16 23,0
    - выбор врача и медицинской организации 39 1,4
    - обеспечение полисами 6 17,0

    С мая 2011 года, когда новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ввел в действие полис ОМС единого образца, численность застрахованных        РОСНО-МС выросла почти на 1,5 млн человек. Одновременно существенно расширилась сеть пунктов выдачи полисов по регионам деятельности компании: с 2011 г. количество пунктов выдачи полисов увеличилось в 2,8 раз. Соответственно, увеличился штат специалистов страховой медицинской организации (СМО), которые обеспечивают защиту прав застрахованных.

    С 2011 года РОСНО-МС подготовило и произвело замену полисов для 14,6 млн человек, еще 2,5 млн человек получили дубликаты или переоформили полисы ОМС. За последние годы (2014- 2015) активность обращений несколько снизилась по объективным причинам – большинство населения уже получило полисы единого образца.

    С 2012 года   1,9 млн человек реализовали свое право на замену страховой компании, отдав предпочтение РОСНО-МС. Доля обращений в РОСНО-МС в связи с заменой СМО выросла с 13% до 23%.

    В Компании организованы различные каналы коммуникаций с населением.   РОСНО-МС имеет широкую сеть офисов во всех регионах присутствия: за год количество офисов выросло с 743 до 844 , число специалистов по защите прав застрахованных выросло   до 2,7 тыс.   человек. В ряде регионов представители страховой медицинской организации проводят консультации застрахованных непосредственно в медицинских учреждениях.

    Круглосуточно работает телефон горячей линии, где компетентные специалисты ответят на любые вопросы застрахованных. За год доля обращений на горячую линию выросла с 53% до 66%.

    Также граждане могут получать актуальную информацию о работе компании, системе ОМС, условиях предоставления бесплатной медицинской помощи на сайте РОСНО-МС. В 2015 году к 831 тыс. очных консультаций можно добавить 1 млн 200 тыс. визитов на сайт компании. За год количество посетителей сайта выросло на 8%. На сайт поступило почти 7 тыс. обращений.

    По-прежнему, основные вопросы, интересующие граждан – порядок получения полиса, замены страховой компании. В последнее время граждане стали чаще задавать вопросы по содержанию программы ОМС: видам бесплатной медицинской помощи, срокам ее оказания, организации работы медицинских учреждений.

    В 2015 году отмечен рост обращений с жалобами: годовой прирост составил 45%. Динамика жалоб в РОСНО-МС за 4 года отражена в следующей таблице:


    2012 2013 2014 2015
    Количество жалоб на 100 000 чел. 28,0 15,4 15,4 22,2

    В абсолютном выражении основной прирост жалоб получен по причине «Выбор медицинской организации», причем, этот прирост обеспечил один регион – Москва. Жалобы явились следствием автоматического прикрепления к медицинским организациям граждан по месту их регистрации, невзирая на наличие у гражданина права выбора медицинской организации, участвующей в реализации программы ОМС.

    В 2 раза уменьшилось количество жалоб на обеспечение граждан полисами, на 27% - на организацию работы медицинских учреждений. При этом выросло количество жалоб на качество медицинской помощи и на отказ в предоставлении бесплатной помощи. Важный факт – рост с 51,2% до 64,6% доли жалоб, которые компания признала обоснованными. В 12 регионах компания выявила обоснованные жалобы на отказ в бесплатной медицинской помощи. Этот показатель включен в качестве одного из критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, на территории Хабаровского края на 2015 г количество обоснованных жалоб на отказ в бесплатной медицинской помощи в расчете на 1000 человек было запланировано на уровне 0,076. Фактически только по обращениям в РОСНО-МС это показатель превысил плановый в 2 раза и составил 0,15.

    Другие региональные особенности обращений с жалобами: в Калмыкии, Воронеже, Новгороде и Саратове наибольшую долю составили   жалобы на взимание денежных средств. В Красноярске, Брянске, Ленинградской области и Байконуре 80% жалоб поступило на качество медицинской помощи. В Новосибирске велика доля жалоб на организацию работы медицинских учреждений – 62%.

    По 328 жалобам страховая компания инициировала возврат застрахованным необоснованно затраченных денежных средств на общую сумму 973 тыс. рублей. Данные средства были затрачены за медицинские услуги, входящие в программу ОМС. Возврат денег гражданам произведен медицинскими организациями в 21 регионе присутствия Компании, наибольшее количество возвратов было осуществлено застрахованным ОАО «РОСНО-МС» при участии специалистов Новгородского и Калмыцкого филиалов. Наибольшая сумма денежных средств была возвращена застрахованным в Санкт-Петербурге: при средней сумме возврата по всем регионам в 2,9 тыс. рублей средний размер возвращенных денежных средств в Санкт-Петербурге превысил 9 тыс. руб.

    В 2015 году граждане чаще обращались в судебные инстанции. Причина таких обращений – низкое качество оказанной медицинской помощи и отказ от досудебного возврата медицинскими организациями незаконно полученных денежных средств. Из 50 рассмотренных дел суд удовлетворил 31 иск. Общая сумма денежных средств, присужденная судом, составила 8,6 млн рублей. Наиболее успешно проводилась судебная защита интересов застрахованных в   Московской области: сумма, возвращенная заявителям по 16 искам, составила 5,6 млн рублей.

    Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

    За 2015 года РОСНО-МС оплатила медицинскую помощь на сумму 174 973 млн рублей. В эту сумму вошли 3,8 млн вызовов скорой медицинской помощи, 3 127 тыс. госпитализаций в круглосуточный стационар и 1 026 тыс. госпитализаций в дневной стационар, а также 83,8 млн обращений в поликлинику.

    Из 97 млн счетов, предъявленных медицинскими организациями, были оплачены 91,8 млн счетов. Остальные счета отклонены РОСНО-МС по итогам автоматизированного медико-экономического контроля. По сравнению с 2014 годом уменьшилось количество нарушений по двум причинам: неправильная идентификация застрахованного и повторное или неправомерное выставление счета. В последнем случае речь идет о приписках. Если в 2014 году удалось выявить 7 приписок на 1 000 счетов, то в 2015 их осталось 4,8 на каждую тысячу.

    Более 60% выявленных нарушений были вызваны ошибками в планировании объемов медицинской помощи и финансирования. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предписывает СМО проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Поэтому СМО не могут оплачивать те объемы, которые превышают задания, установленные территориальной программой госгарантий.

    На двух последующих этапах контроля проводились медико-экономическая экспертиза счетов и экспертиза качества медицинской помощи. Объемы страховых случаев, которые были отобраны для указанных видов экспертиз, превысили установленные в договоре объемы.

    В плановом порядке медико-экономические экспертизы были выполнены в отношении 6,4 млн страховых случаев, из них 44% составили тематические экспертизы. В обязательном порядке страховые компании ведут контроль за проведением диспансеризаций. Тематические экспертизыпозволяют выявлять целенаправленно проблемы отдельных медицинских организаций или обнаруживать общие проблемы системы здравоохранения.

    По сравнению с 2014 годом объемы рассмотренных случаев лечения выросли более чем в 2,5 раза. При этом доля выявленных нарушений уменьшилась с 26% до 21,7%. Сравнение с 2014 годом показывает уменьшение нарушений по итогам медико-экономической экспертизы счетов по всем видам медицинской помощи, но в большей степени по поликлиническим услугам с 46% до 23%. Практически все нарушения обусловлены дефектами ведения первичной медицинской и страховой документации. Более 1 млн страховых случаев было проверено специалистами     РОСНО-МС в рамках проведения целевой медико-экономической экспертизы. Чаще всего страховые случаи отбирались по признаку повторного обращения по поводу одного и того же заболевания или в связи с жалобой застрахованного лица. Нарушения выявлены в 9% страховых случаев, но 45% этих нарушений были связаны с самим процессом оказания медицинской помощи.

    В 2015 году экспертизу качества в РОСНО-МС проводили 1 166 экспертов качества. Эксперты качества - врачи, включенные в территориальные реестры экспертов.   Все эксперты – высококвалифицированные врачи, с большим опытом, среди них 369 человек имеют научные степени.

    Цель проведения экспертизы качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи. Данный вид экспертизы проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертиза качества была проведена в отношении почти 3 млн страховых случаев. При проведении плановых экспертиз доля выявленных нарушений составила 30%. Целевые экспертизы (по жалобам застрахованных, по случаям летальных исходов, случаям инвалидизации граждан) показали нарушения в 10% экспертных случаев. При этом большая часть выявленных нарушений отражает нарушения в процессе оказания медицинской помощи.

    По итогам проведенных контроля счетов и экспертиз медицинским организациям были выставлены штрафные санкции на сумму 67,2 млн рублей (85 млн рублей - данные за 2014 год). Кроме этого, страховые медицинские организации имеют право уменьшать оплату по счетам при наличии нарушений, выявленных в ходе экспертиз. Общая сумма финансовых санкций составила 9,9 млрд руб. или 5,9% от всей оплаченной медицинской помощи. По итогам 2014 года сумма недоплаты и штрафов составляла 6,3% от оплаченной медицинской помощи.

    По законодательству удержанные денежные средства вновь направляются в систему ОМС на оплату медицинской помощи за исключением средств на организацию экспертизы, обучение экспертов и бонус страховой компании. Экспертная работа специалистов РОСНО-МС позволила увеличить финансирование фондов ОМС на 5,5%. Вместе с тем, на организацию контроля было потрачено 61 млн рублей, более 1 млн рублей было направлено на обучение экспертов качества.

    Специалисты страховой компании участвуют в работе по регрессным искам, которые предъявляют причинителям   вреда здоровью застрахованным лицам. За 2015 год было предъявлено 210 регрессных иска, по которым в систему ОМС поступило дополнительно 3,4 млн рублей.

    Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

    В своих коммуникациях с гражданами РОСНО-МС акцентирует внимание на максимальной доступности, открытости и информационной активности. Постоянно совершенствуются формы и каналы взаимодействия, растут объемы и расширяется тематика информационных материалов для граждан. В большинстве филиалов РОСНО-МС успешно используются современные методы информирования застрахованных с помощью SMS-сообщений. В 2015 году было отправлено более 8 млн таких сообщений застрахованным. Компания постоянно выпускает справочно-информационную продукцию. Так, общий тираж памяток «ОМС-шпаргалка», брошюр «Путеводитель по ОМС от РОСНО-МС» и «Приглашение на диспансеризацию взрослого населения» для индивидуального информирования граждан превысил 17 млн экземпляров.

    В целях повышения информированности застрахованных граждан активно использовались выступления на радио и телевидении: состоялось более 100 выступлений представителей компании на различных федеральных и региональных каналах. Для печатных СМИ и интернет-порталов различных регионов было подготовлено свыше 200 публикаций о системе ОМС. В регионах проведено более 4 тысяч встреч с застрахованными и работниками медицинских организаций. Ежеквартально обновлялись информационные стенды в 2 000 медицинских организаций страны.

    Высокая активность отмечается на сайте Компании. Сайт предоставляет возможность гражданам не только задать вопрос специалистам, но и участвуя  в опросах, дать свою оценку работе страховой компании и медицинским организациям региона. На сайте РОСНО-МС постоянно появляются новые, современные сервисы, позволяющие оптимизировать взаимодействие Компании и клиента.

    РОСНО-МС заботится о маломобильных группах граждан. Представитель компании выезжает на дом для оформления полиса ОМС к гражданам, которые самостоятельно не могут посетить офис. Налажено взаимодействие с региональными общественными организациями.

    Для удобства населения страховая компания организовала работу своих представителей в 332 медицинских организациях 15 регионов страны.

    Социологические опросы застрахованных лиц.

    РОСНО-МС ежегодно проводит опросы среди своих застрахованных и получателей медицинской помощи о ее доступности и качестве. За 12 месяцев 2015 года в регионах деятельности Компании было опрошено 166,5 тыс. человек. В Компании накоплен большой статистический и аналитический материал с 2010 года.

    Распределение позитивных («удовлетворены» и «скорее удовлетворены») и негативных ( «не удовлетворены» и «скорее не удовлетворены») оценок качества медицинской помощи зависит от вида помощи. Услугами стационаров удовлетворено 79% опрошенных, услуги поликлиник удовлетворяют 67% респондентов.   Доля тех, кто совсем не удовлетворен, независимо от вида медицинской помощи, колеблется от 10 до 11 процентов.

    Вместе с тем, имеются   региональные различия в оценке качества медицинской помощи в системе ОМС. Так, в Хабаровском крае поликлиническая помощь устраивает 48,6% респондентов. Опросы жителей Саратовской области показали, что поликлиническими услугами в целом довольно 88,8% респондентов.

    Расширенные опросы позволили получить дополнительные аспекты оценки качества поликлинической и стационарной помощи. Опросы отражают долю тех, кто удовлетворен тем или иным параметром работы медицинских организаций в %. В таблице приводятся средние данные по 23 регионам страхования РОСНО-МС (кроме Байконура).

                                      Параметры по видам МП Средняя доля удовлетворенных респондентов, в %
    2015 2014
    Поликлиническая помощь:
    Время ожидания приема, порядок записи, работа регистратуры. 64,0 68,3
    Доступность врачей-специалистов 63,3 65,9
    Оснащенность поликлиник 67,4 65,2
    Работа врачей 74,6 75,1
    Стационарная помощь
    Сроки ожидания плановой госпитализации 80,8 82,4
    Наличие лекарственных средств 73,5 73,2
    Оснащенность 73,5 73,6
    Питание 69,0 72,9

    За год параметры изменились незначительно, причем чаще в сторону снижения уровня удовлетворенности.

    Как и в прошлые годы, отмечаются значительные различия в региональных оценках. Так, показатель доступности специалистов колеблется от 29% в Рязанской области до 95,7% в Санкт-Петербурге. Показатель наличия лекарственных препаратов в стационарах жители Красноярского края оценили в 52,6%, а жители Калужской области – в 94%.

Итоги 2014 года

    1. Количество  граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2015 года, составило 17,414 млн. человек. Это вторая  по  количеству застрахованных компания в России.   Страхование  проводилось  в  24 субъектах  РФ и в г. Байконур.

    2. Финансовые результаты страховой деятельности:

    1. Средства, поступившие от территориального  фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении, млн.руб. 153341
    2. Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, млн. руб.

    9874

    3. Оплата медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, млн.руб.

    157422

     

    На оплату медицинской помощи страховая компания направила  98% денежных средств, поступивших в соответствии  с договорами финансового обеспечения системы ОМС.

    3. Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

    Показатели

     

    На 1000 застрахованных

    1. Получено  заявлений  тыс. шт. в т.ч.  о выборе и замене СМО

    3 394

    2 603

    197

    2. Проведено консультаций, тыс.шт

    818,5

    47

    3. Рассмотрено  жалоб, шт.

    2676

    -

    4. Признано жалоб обоснованными, шт. и в % от количества жалоб

    1371,

    51,2%

    Х

    5. Основные причины обращения с жалобами , %:

     

     

    - взимание денежных средств

     23%

    Х

    -организация работы ЛПУ

     24,4%

    Х

    - отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС

    8,8%

    Х

    - неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС

    - обеспечение полисами ОМС

     23%

     

    17%

    Х

    6. Доля обращений на горячую линию, %

    53%

    Х

    7. Письменные обращения на сайт, шт.

    6443

    Х

    8. Количество пунктов выдачи полисов

    802

    Х

    9. Специалистов по защите прав, чел.

    2563

    Х

    10. Договоров с медицинскими организациями

    3222

    Х

             

    С мая 2011 года, когда новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ввел в действие  полис  ОМС единого образца, численность застрахованных РОСНО-МС  выросла более чем на 1 миллион человек. Одновременно существенно расширилась  сеть пунктов выдачи полисов по регионам деятельности компании: с 2011 г количество пунктов выдачи полисов увеличилось в 2,7 раз. Соответственно, увеличился штат специалистов страховой компании, которые обеспечивают защиту прав застрахованных.

    С 2011 года  РОСНО-МС  подготовило и произвело замену полисов для 12,9 млн. своих застрахованных, еще 2,1 млн. человек  получили дубликаты или переоформили  полисы ОМС. За это время  1,4 млн.  человек заменили свою  страховую компанию  на РОСНО-МС. В 2014 году  активность по замене полисов ОМС несколько снизилась по объективным причинам – большинство населения уже получило полисы единого образца.

    В РОСНО-МС созданы различные каналы коммуникаций с населением. Круглосуточно работает телефон горячей линии, где компетентные специалисты ответят на любые вопросы застрахованных. Также граждане могут получать актуальную информацию  о работе компании, системе ОМС, условиях предоставления бесплатной медицинской помощи на сайте РОСНО-МС. В 2014 году к 818 тыс.  очных консультаций можно добавить 1 млн. 130 тыс. визитов на сайт компании.

    По-прежнему основная группа вопросов касается порядка выбора или замены страховой медицинской организации, а также получения полиса ОМС. Вместе с тем, в 2014 году увеличилось количество вопросов по организации работы медицинских учреждений, по видам и условиям оказания бесплатной медицинской помощи.

    В 2014 году  количество обращений граждан с жалобами осталось на уровне пошлого года – 15,4 на 100 000 человек. Самый высокий уровень жалоб был в 2012 г -  28 жалоб на 100 000 человек. Среди причин обращений с жалобами на первое место вышла   неудовлетворительная организация работы медицинских учреждений – 24,4%. В их число входят жалобы на организацию записи к врачам,  длительные сроки ожидания,  отсутствие направлений на консультации или диагностику.   По 23% составили жалобы на  качество медицинской помощи  и    взимание денежных  средств  за медицинскую помощь. На уровне  8%  остаются  жалобы  на отказ в бесплатных услугах по программе ОМС.  С 10% до 17%  выросла доля жалоб на обеспечение полисами, в частности, речь идет о несоблюдении сроков выдачи полисов. Обоснованность жалоб составила 51%.

    Отметим некоторые региональные особенности  работы  с жалобами. Рост жалоб отмечен по отдельным регионам, таким как  Саратовская, Калужская  области, Республика Калмыкия. Снижение жалоб – в Кировской области, Санкт-Петербурге.

    На взимание денежных средств чаще жалуются  в таких регионах, как Воронежская, Новгородская,  Кировская области. Жалобы на организацию работы медицинских учреждений преобладают в  Новосибирской области, на взимание денежных средств – в Бурятии.

    3.Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

    Досудебная защита

    Судебная защита

    Рассмотрено  спорных случаев

     2676

    60

    Разрешено в пользу застрахованного

    Разрешено с материальным

    возмещением, случаев

    1370

    285

    18

    18

    Возвращено застрахованным денежных средств , тыс. руб.

    1 410,6

    5737,3

     

    По итогам работы  специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных  гражданам было возвращено  1 млн. 410 тысяч рублей. По сравнению с 2013 годом  размер средней выплаты вырос с 3260 рублей до 4950 рублей.  В 2014 году было рассмотрено в два раза больше судебных дел по обращениям застрахованных и при участии страховой компании в качестве третьей стороны. Предметом судебных разбирательств, как правило, оказывалось некачественное предоставление медицинской помощи по программе ОМС. Общая сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 5,7 млн. рублей, в том числе 4,7 млн. рублей – в качестве возмещения морального вреда.  РОСНО-МС   обеспечила судебную защиту в 6 регионах. Лидером по количеству исков  и  общей сумме возмещения стала   Московская область: на ее долю пришлось 58% исков и 79% от общей суммы возмещения .

     

    4.Экспертиза медицинской помощи специалистами  страховой компании

    В соответствии с Порядком проведения контроля все счета лечебных учреждений проходят сплошной автоматизированный контроль. По итогам 2014 г выросла доля счетов, которые страховая компания не приняла к оплате из-за наличия в них нарушений. Доля нарушений составила 4,9% от количества поданных на оплату счетов. Если в прошлом году было 3,4 млн. отклоненных счетов , то в 2014 г их количество выросло до 4,6 млн. счетов. В частности, по услугам  амбулаторно-поликлинического звена 12% нарушений вызвано приписками, а именно, подачей счетов за услуги, которые не имели документального подтверждения.

    Два вида экспертизы страховых случаев

    %  страховых случаев/
    норматив
    %  нарушений : 2014г/2013г
    1.Проведено  медико-экономических  экспертиз,
    - от числа  посещений  поликлиник 2,2/0,8 46,5 /32,0
    - от числа случаев лечения в больнице 11,1/8,0 13,9/12,7
    - от числа случаев лечения в дн.стац. 14,4/8,0 14,0/17,0
    - от числа вызовов СМП 4,1/3,0 12,0/12,0
    2.Проведено  экспертиз качества  медицинской помощи, всего
    - от числа  случаев лечения в поликлинике 0,9/0,5 27,7/26,8
    - от числа случаев лечения в больнице 7,2/5,0 27,0/28,0
    - от числа случаев лечения в дн.стац. 5,9/3,0 33,9/35,6
    - от числа вызовов СМП 2,5/1,5 20,4/21,0

     

    В 2014 году компания выполнила  и перевыполнила установленные законодательством объемы контроля страховых случаев.  

    Цель медико-экономических  экспертиз – проверка счетов на соответствие записям в первичной медицинской документации. По сравнению с 2013 годом доля выявленных нарушений существенно не изменилась . Больше всего нарушений эксперты выявили при оказании поликлинической помощи – 46,5%  исследованных случаев. Нарушения представляют собой либо   ошибки в формировании счетов и реестров счетов, либо  дефекты  в оформлении  медицинской документации.  

    Цель экспертизы качества медицинской помощи – проверка соблюдения порядков оказания медицинской помощи и  стандартов лечения. Доля выявленных нарушений по результатам экспертизы составила    от 28% по услугам поликлиник  до 34%  в дневных стационарах,  от числа отобранных экспертных случаев.  По итогам экспертиз качества выявлены нарушения в каждом пятом  рассмотренном случае по  услугам скорой помощи. По экспертным случаям в   круглосуточных стационарах  75% всех  нарушений составили нарушения стандартов лечения.

    Наряду с плановыми экспертизами качества проводились целевые экспертизы качества медицинской помощи. Основаниями для проведения данного вида экспертизы являются жалобы застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи, повторные обращения застрахованных лиц по поводу одного и того же заболевания, случаи с удлиненным или укороченным сроком лечения и т.п.  Доля целевых экспертиз качества в общем  объеме ЭКМП не превышает 6%. По статистике  при проведении целевых экспертиз  выявляется больше нарушений, чем при плановом отборе страховых случаев. 

    Плановые экспертизы проводятся  в формате тематических.  В 2014 г. в 2 раза увеличилась  доля тематических экспертиз.  Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны либо с экспертизой лечения отдельных заболеваний (например, сердечно-сосудистых), либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков). В 2014 году регулярно проводились тематические экспертизы по контролю за диспансеризацией взрослого населения. Анализ результатов  тематических экспертиз, проведенных в Санкт-Петербурге , показал, что  их результативность выше, чем при случайном отборе страховых случаев.  

    Финансовые  результаты   контроля  медицинской помощи
    Наименование показателя Значение
    1.Всего удержано по  3-м этапам  контроля
    1.1 Доля  удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов
    9 557,7 млн. руб.
    79%
    1.2. Доля  удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев 12%
    1.3.Доля  удержаний по итогам экспертизы качества 9%
    2. Сумма штрафов, наложенных на мед.организации 85,0 млн. руб.
    3.Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи 6,3%
    4.Годовой прирост стоимости оплаченной медицинской помощи 17%
    5. Годовой прирост суммы средств, удержанных по итогам контроля 61%

    В результате экспертной работы страховой компании  6,3% от суммы средств, направленных в медицинские организации  за оказанную медицинскую помощь по ОМС,  были удержаны  по результатам контроля.  Сумма  удержанных средств оказалась на 61 % больше, чем в 2013 году. Сумма штрафов, предъявленных к медицинским организациям, выросла  на 50%.  Это произошло по ряду причин: рост объемов экспертных случаев, рост выявленных нарушений, увеличение стоимости медицинской помощи.

    По действующему законодательству 94% удержанных средств  вернулись в систему ОМС и  были  использованы  на оплату  медицинской помощи.  Для проведения экспертной работы  (оплата внештатных экспертов, обучение экспертов) было использовано менее  1% от удержанных денежных средств.  В соответствии  с Порядком проведения экспертного контроля, около 5%  было использовано для стимулирования работы страховой компании.

    Кадровый состав компании.

    Компания, работая в 23 регионах и г. Байконур, имеет 802 офиса для работы с клиентами. Защитой прав застрахованных занимается 2563 специалиста. Из них 1248 человек обеспечивает проведение трех этапов экспертиз. 974 эксперта входят в единый реестр экспертов качества, ведение которого контролируют территориальные фонды ОМС. Для обеспечения  независимости  экспертизы 74 эксперта приглашались из других регионов. За год 10% экспертов прошли необходимое обучение. Среди экспертов, использованных РОСНО-МС для экспертной работы в  2014 году ,23% являлись кандидатами или докторами медицинских наук.

    Социологические опросы граждан.

    Все филиалы (кроме филиала в Байконуре) регулярно проводят опросы застрахованных по оценке уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. В  2014 году было опрошено 165 тысяч человек. В среднем 40% опрошенных полностью удовлетворены медицинской помощью, 11% качество медицинской помощи полностью не устраивает.

    Расширенные опросы позволили получить  дополнительные аспекты  оценки качества поликлинической и стационарной  помощи.  Оценка показывает долю тех, кто удовлетворен тем или иным параметром работы медицинских организаций в %.  Данные представлены по 21 регионам страхования РОСНО-МС .

    Параметры по видам МП
    Средняя доля удовлетворенных респондентов, в %
    2013 2014
    Поликлиническая помощь:
    Время ожидания приема, порядок записи, работа регистратуры. 68,9 68,3
    Доступность врачей-специалистов 59,3 65,9
    Оснащенность поликлиник 58,7 65,2
    Работа врачей 72,1 75,1
    Стационарная помощь
    Сроки ожидания плановой госпитализации 77,5 82,4
    Наличие лекарственных средств 75,3 73,2
    Оснащенность 70,1 73,6
    Питание 72,0 72,9

     

    За год улучшились оценки  доступности врачей, оснащенности поликлиник и больниц, улучшились сроки ожидания плановой госпитализации. На прежнем уровне остались оценки работы регистратуры, наличия лекарств в больницах.

    По регионам  существуют значительные различия в оценках. Так, показатель  организации записи на прием колеблется от 16% в Рязанской области до 98% в Свердловской области.

    Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

    Все филиалы Компании активно занимаются информированием застрахованных в связи с изменением Правил страхования, принятием  программ государственных гарантий. Для  17 млн. застрахованных   было подготовлено 28 млн. экземпляров  памяток и брошюр по вопросам системы ОМС.  Широко используются возможности информирования о готовности полиса ОМС единого образца с помощью рассылки SMS- сообщений.

    В 2014 году в СМИ различного уровня ( федеральные, региональные, районные)   прошло более 260 публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около сотни выступлений, проведены   встречи  с различными коллективами застрахованных и  медицинских работников. Ежеквартально обновлялись стенды  в 2 тыс.  медицинских организациях страны.

    В 2014 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос различным  специалистам компании, а также, участвуя  в опросах, дать свою оценку работе как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

    Для удобства пациентов страховая компания организовала в 333 медицинских организациях, расположенных в  19 регионах страны, работу своих представителей.

Итоги 2013 года

    1. Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2014 года составило 17,385 млн. человек. Прирост застрахованных за год составил 4%. Страхование ведется в 22 субъектах РФ и в г. Байконур.

    2. Финансовые результаты страховой деятельности:

    1. Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении, млн.р

    128 231,0

    2. Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, млн. р

    5 630,0

    3. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, млн.р.

    128 011,0

    На оплату медицинской помощи страховая компания направила 99% денежных средств, поступивших в соответствии с договорами финансового обеспечения системы ОМС.

    3. Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

    Показатели

    На 1000 застрахованных

    1. Получено заявлений тыс. шт, т.ч. о выборе и замене СМО

    5 444

    4 633

    313

    2. Проведено консультаций, тыс.шт

    1 153

    66

    3. Рассмотрено жалоб, шт.

    2670

    -

    4. Признано жалоб обоснованными, шт. и в % от количества жалоб

    1453,

    54,4%

    Х

    5. Основные причины обращения с жалобами, %:

    - взимание денежных средств

    25,7%

    Х

    - организация работы ЛПУ

    32,1%

    Х

    - отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС

    8,5%

    Х

    - неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС

    - выбор МО

    16,1%

    1,6%

    Х

    6. Доля обращений на горячую линию , % 41,0%

    7. Письменные обращения на сайт, шт . 7143

    8. Количество пунктов выдачи полисов 766

    9. Специалистов по защите прав, чел. 2488

    10. Договоров с медицинскими организациями 3197

    С мая 2011 года, когда новый закон «Об обязательном медицинском страховании» ввел в действие единый полис ОМС, численность застрахованных РОСНО-МС выросла более чем на 1 миллион человек. Одновременно существенно расширилась сеть пунктов выдачи полисов по регионам работы компании: только за 2013 год рост составил 40%. Соответственно увеличился штат специалистов страховой компании, которые обеспечивают защиту прав застрахованных: годовой рост составил 58%.

    Всего РОСНО-МС подготовило и произвело замену полисов для 10 млн. своих застрахованных, еще 1,3 млн. человек смогли переоформить полисы единого образца.

    За два года более 600 тысяч человек обратились в страховую компанию для того, чтобы заменить свою страховую компанию на РОСНО-МС.

    Ежегодно растет количество обращений в компанию за консультациями. Только за 2013 год на треть увеличилось количество обращений за консультациями по вопросам ОМС и порядкам оказания медицинской помощи. По-прежнему основная группа вопросов касается порядка выбора или замены страховой медицинской организации, а также получения/замены полиса ОМС. Вместе с тем в 2013 году увеличилось количество вопросов по организации работы медицинских учреждений, по видам и условиям оказания бесплатной медицинской помощи.

    Для проведения консультаций круглосуточно работает единая консультационная служба. Все консультации проводятся по единому телефонному номеру «Горячей линии», бесплатной для клиентов. Граждан все активнее посещают сайт компании в сети Интернет, на котором также могут задать вопрос специалистам страховой компании. Посещаемость сайта страховой компании превысила 3000 в сутки. Московский регион остается лидером консультаций на сайте компании – 65% всех Интернет-сообщений приходится на город Москву и Московскую область. Жители второй столицы - г.Санкт-Петербурга - с долей в 11% от всех Интернет–сообщений занимают третью позицию. Анализ работы с электронными обращениями в 2013 году показал, что на вопросы, заданные с помощью сайта, ответы поступали в среднем через 2 дня. Электронные жалобы разрешались в течение 14 дней.

    В 2013 году уменьшилось количество обращений граждан с жалобами: в 2011 году было 1,8 жалоб на 10 000 застрахованных, в 2012 году – 2,8, в 2013 году – 1,5. Структура жалоб стабилизировалась: треть жалоб - на организацию работы медицинских учреждений, 26% - доля жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь; 8,5% - доля жалоб на отказ в бесплатных услугах по программе ОМС. Вместе с тем, с 10% до 16% выросла доля жалоб на качество медицинской помощи. С 14% до 1,6% снизилась доля жалоб на невозможность реализовать право выбора медицинской организации. С 44 до 54 процентов выросла обоснованность жалоб.

    Отметим некоторые региональные особенности работы с жалобами. Рост жалоб отмечен по отдельным регионам, таким как Красноярский край, Рязанская, Брянская и Оренбургская области, г.Санкт-Петербург. При этом в Красноярском крае и Брянской области отмечена низкая ( 33% и меньше) обоснованность поступающих жалоб. Снижение обращений с жалобами отмечено в 2013 году в Саратовской, Курской, Калужской областях, в городе Москве.

    На взимание денежных средств чаще жалуются в таких регионах, как Кировская и Новгородская области. Больше всего жалоб на организацию работы медицинских учреждений фиксируют филиалы компании в Санкт-Петербурге и в Новосибирской области.

    3.Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

    Досудебная защита

    Судебная защита

    Рассмотрено спорных случаев

    1450

    29

    Разрешено в пользу застрахованного

    Разрешено с материальным

    возмещением, случаев

    1445

    355

    4

    4

    Возвращено застрахованным денежных средств, тыс. руб.

    1 156,6

    351,1

    По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 1 млн. 508 тысяч рублей. По сравнению с 2012 годом общая сумма возвращенных денег уменьшилась, но вырос размер средней выплаты, как при досудебном разрешении ( на 20%) , так и при судебном разрешении вопроса ( в 2 раза). В 2013 году компания обеспечила судебную защиту в 3 регионах. Среди них – Санкт-Петербург, Красноярский край и Московская область.

    4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

    % страховых случаев/

    норматив

    % выявленных нарушений от количества экспертиз

    1.Проведено медико-экономических экспертиз,

    - от числа посещений поликлиник

    2,1/0,8

    32,2

    - от числа случаев лечения в больнице

    11,5/8,0

    12,7

    - от числа случаев лечения в дн.стац.

    - от числа вызовов СМП

    12,9/8,0

    3,0/3,0

    17,0

    12,0

    2.Проведено экспертиз качества медицинской помощи, всего

    - от числа случаев лечения в поликлинике

    0,7/0,5

    26,8

    - от числа случаев лечения в больнице

    7,3/5,0

    28,0

    - от числа случаев лечения в дн.стац.

    - от числа вызовов СМП

    6,3/3,0

    1,6/1,5

    35,6

    21,0

    В 2013 году в программу ОМС включили услуги скорой медицинской помощи, по которым Компания получила 3 млн. счетов на оплату. По итогам автоматизированного медико-экономического контроля 3,4% счетов было отклонено из-за выявленных нарушений. Около 19% нарушений было обусловлено ошибками в идентификации пациента в Едином Регистре Застрахованных. По остальным видам медицинской помощи при росте количества предъявленных счетов ( +10%) доля отклоненных счетов на этапе МЭК увеличилась с 1,8% в 2012 году до 3,3% в 2013 г.

    В 2013 году компания провела оба вида плановой экспертизы ( медико-экономическая и качества медицинской помощи) страховых случаев, выполнив или существенно перевыполнив регламентированные объемы.

    Цель медико-экономических экспертиз – проверка счетов на соответствие записям в первичной медицинской документации. По сравнению с 2012 годом доля выявленных нарушений уменьшилась по поликлиническим и стационарным случаям лечения. При оказании поликлинической помощи – доля нарушений снизилась с 58% до 32% исследованных случаев. Более половины нарушений в поликлиниках вызваны ошибками в формировании счетов и реестров счетов. Сорок пять процентов нарушений эксперты отнесли к дефектам в оформлении медицинской документации. По услугам СМП доля этих нарушений достигает 74%.

    Проведение экспертиз качества выявляет нарушений от 27% по услугам поликлиник до 36% в дневных стационарах от числа отобранных экспертных случаев. По итогам экспертиз качества выявлено 21% нарушений по услугам скорой помощи. С 60% до 47% снизилась доля нарушений по причине не соблюдения стандартов и порядков оказания медицинской помощи. По услугам СМП доля этих нарушений составила 42% от всех нарушений.

    Наряду с плановыми экспертизами проводились целевые экспертизы качества медицинской помощи. Они выполняются по обращениям застрахованных, при выявлении повторных обращениях пациентов по поводу одного и того же заболевания, по случаям со слишком длинным или коротким сроком лечения. Доля целевых экспертиз качества в общем объеме ЭКМП не превышает 5%. При этом по статистике при проведении целевых экспертиз выявляется больше нарушений, чем при плановом отборе страховых случаев. Среди нарушений, выявленных в ходе целевой экспертизы, выше доля нарушений стандартов и порядков лечения ( до 60% вместо 47% при плановом отборе страховых случаев).

    Тематические экспертизы увеличились с 10% до 25% от объема плановых экспертиз качества медицинской помощи. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны, либо с экспертизой лечения отдельных нозологий (например, сердечно-сосудистые заболевания), либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков). В 2013 году проводились тематические экспертизы по контролю за диспансеризацией взрослого населения.

    5. Финансовые результаты контроля медицинской помощи

    Наименование показателя

    Значение

    Всего удержано по итогам контроля

    Доля удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов

    5 927 млн. руб.

    67,5%

    Доля удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев

    17,4%

    Доля удержаний по итогам экспертизы качества

    15,1%

    Сумма штрафов, наложенные на мед.организации

    56,8 млн. руб.

    Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи

    Годовой прирост стоимости оплаченной медицинской помощи

    4,6%

    54%

    В результате экспертной работы страховой компании 4,6% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС, были удержаны в результате санкций. Сумма удержанных средств оказалась на 75 % больше, чем в 2012 году. Сумма штрафов, предъявленных к ЛПУ, выросла в 10 раз.

    В 2013 году с 70% до 67,5% в структуре удержаний снизилась доля средств, полученных по итогам автоматизированного контроля счетов. Это прямые ошибки медицинских учреждений, которые на протяжении уже многих лет работы системы ОМС не могут правильно формировать счета и реестры счетов на оплату оказанных медицинских услуг. Об этом свидетельствуют данные о постоянном росте нарушений по итогам автоматизированного контроля счетов.

    Можно назвать только несколько регионов, где большая часть удержаний формируется по итогам работы специалистов - экспертов и экспертов качества. Это – Москва, Московская , Кировская и Саратовская области, Республики Марий Эл и Бурятия.

    93,3% удержанных средств вернулось в систему ОМС, и были использованы на оплату медицинской помощи. Для проведения экспертной работы (оплата внештатных экспертов, обучение экспертов) было использовано менее 1% от удержанных денежных средств. В соответствие с Порядком проведения экспертного контроля менее 6% было использовано для стимулирования работы страховой компании.

    6. Кадровый состав компании.

    Компания, работая в 22 регионах и г. Байконуре, имеет 766 офисов для работы с клиентами. Защитой прав застрахованных занимается 2569 человек. Из них 1212 человек обеспечивает проведение трех этапов экспертиз. 909 экспертов входят в единый реестр экспертов качества, ведение которого контролируют территориальные фонды ОМС. Для обеспечения независимости экспертизы 36 экспертов приглашались из других регионов. За год 9% экспертов прошли обучение. Среди экспертов, работавших в компании, 22,6% являлись кандидатами или докторами медицинских наук.

    7. Социологические опросы граждан.

    Все филиалы ( кроме филиала в Байконуре) регулярно проводят опросы застрахованных по оценке уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. За 2013 год было опрошено 165,7 тысячи человек. В среднем 27% опрошенных полностью удовлетворены амбулаторно-поликлинической помощью, 11% полностью не устраивает поликлиническое лечение.

    Расширенные опросы позволили получить дополнительные аспекты оценки качества поликлинической и стационарной видов помощи. Оценка показывает долю тех, кто удовлетворен тем или иным параметром работы медицинских организаций в %. Данные представлены по 21 регионам страхования РОСНО-МС (нет данных по Байконуру и Республики Марий Эл).

    Параметры по видам МП

    Средняя доля удовлетворенных респондентов, в %

    Поликлиническая помощь:

    1. Время ожидания приема, порядок записи, работа регистратуры.

    68,9

    2. Доступность врачей-специалистов

    59,3

    3. Оснащенность поликлиник

    58,7

    4. Работа врачей

    72,1

    Стационарная помощь

    1. Сроки ожидания плановой госпитализации

    77,5

    2. Наличие лекарственных средств

    75,3

    3. Оснащенность

    70,1

    4. Питание

    72,0

    Организацию стационарной помощи респонденты оценили выше. Однако по регионам существуют значительные различия в оценках. Так, показатель организации записи на прием колеблется от 20% в Рязанской области до 94% в Свердловской области. Уровень оценки оснащенности стационаров колеблется от 40% в Брянской области до 93,6% в Воронежской области.

    8. Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

    Все филиалы Компании активно занимаются информированием застрахованных в связи с изменением Правил страхования, принятием программ государственных гарантий. Для 17 млн. застрахованных было подготовлено 7,5 млн. экземпляров листовок , брошюр и памяток по вопросам системы ОМС. Широко используются возможности информирования о готовности полиса ОМС единого образца с помощью рассылки SMS- сообщений.

    В 2013 году в СМИ различного уровня (федеральные, региональные, районные) прошло более 300 публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около 114 выступлений, проведено более 4500 встреч с различными коллективами застрахованных и медицинских работников . Ежеквартально обновлялись стенды в 2 131 медицинских организациях страны.

    В 2013 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос различным специалистам компании, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе, как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

    Для удобства пациентов страховая компания организовала в 309 медицинских организациях, расположенных в 17 регионов страны, работу своих представителей.

Итоги 2012 года

    Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2013 года составило 17,2 млн. человек . Прирост застрахованных составил за год 1,7%. Страхование ведется в 22 субъектах РФ и в г.Байконур .

  • Доля обращений на горячую линию , % 50,5%
  • Письменные обращения на сайт, шт . 6794
  • По итогам 2012 года в 2,8 раза выросло количество обращений в страховую компанию за консультациями. По-прежнему основная группа вопросов касается порядка выбора или замены страховой медицинской организации, а также получения/замены полиса ОМС. Вместе с тем в 2012 году в 2 раза выросло количество вопросов о выборе медицинской организации, в 1,5 раза – вопросы по лекарствам и по взиманию денег за медицинские услуги. Количество обращений за получением или переоформлением полиса ОМС за год выросло незначительно – на 5,4%. С введением полиса ОМС единого образца (с 1 мая 2011 года) в компанию за полисом ежегодно обращается свыше 3 млн. человек.

    Половина всех консультаций проводится с помощью круглосуточного телефона горячей линии. В Московском регионе (город Москва и Подмосковье) все консультации проводятся по единому номеру горячей линии. Московский регион остается лидером письменных консультаций на сайте компании – 60% всех Интернет-сообщений приходится на 2 региона. Ближе всех к московском региону активность жителей второй столицы - г.Санкт-Петербург с долей в 12,5%. Анализ работы за последние 6 месяцев 2012 года показал, что на вопросы, заданные с помощью сайта, ответы поступали в среднем через 1,5 дня. Электронные жалобы разрешались в течение 18 дней.

    В 2012 году выросло количество обращений граждан с жалобами: в 2011 году было 1,8 жалоб на 10 000 застрахованных, в 2012 году – 2,8. Структура жалоб несколько изменилась : с 33% до 25% упала доля жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь; с 13% до 6% - доля жалоб на отказ в бесплатных услугах по программе ОМС. Вместе с тем, с 3% до 14,5% выросла доля жалоб на невозможность реализовать право на выбор медицинской организации. Например, граждане получают отказ в прикреплении к поликлиникам, если они не зарегистрированы в зоне обслуживания ЛПУ.

    В абсолютном выражении самый большой рост жалоб произошел на процедуры получения полисов – в 10 раз и на выбор медицинских организаций – в 7,5 раза. Заметим, что жалобы на порядок получения полисов ОМС только в 28% случаев признаны обоснованными. Это связано, как правило, с тем, что сам порядок, установленный приказом Федерального фонда ОМС, не нарушается. Чаще всего жалобы связаны с нарушением сроков изготовления полисов ОМС. По закону об ОМС страховые компании сами изготовлением полисов не занимаются, это функция передана предприятиям Госзнака России.

    Отметим некоторые региональные особенности обращений с жалобами. Чаще всего на взимание денежных средств жалуются в таких регионах, как Кировская, Курская, Саратовская и Новгородские области. Больше всего жалоб на организацию работы медицинских учреждений фиксируют филиалы компании в Санкт-Петербурге и в Новосибирске. Больше половины всех жалоб в Республике Марий Эл приходит на качество медицинской помощи.

    По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 2 млн. 915 тысяч рублей. По сравнению с 2011 годом сумм возвращенных денег выросла на 57%. В 2012 году существенно вырос размер возмещения, полученный по итогам судебных решений. Главным образом, суды возмещают застрахованным моральный вред за лечение ненадлежащего качества. В 2012 году компания обеспечила судебную защиту в 6 регионах. Среди них – Санкт-Петербург, Омск, Новгород, Новосибирск, Московская область и Республика Калмыкия.

    В 2012 году увеличилась доля случаев лечения, которые эксперты компании отбирали для проведения медико-экономических экспертиз. Цель этих экспертиз – проверка счетов на соответствие записям в первичной медицинской документации. Больше нарушений в 2012 году было зафиксировано при оказании поликлинической помощи – 58% исследованных случаев.

    Проведение экспертиз качества выявляет от 25% по поликлиникам до 43% в дневных стационарах нарушений от числа отобранных экспертных случаев. Более 60% нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи имеют отношение к соблюдению стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

    Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводились по обращениям застрахованных, при повторных обращениях пациентов по поводу одного и того же заболевания, по случаям со слишком длинным или коротким сроком лечения. В соответствии с требованиями Порядка проведения контроля (документ ФОМС) в 2012 году по сравнению с предыдущим доля целевых экспертиз качества в общем объеме ЭКМП сократилась с 13% до 5%. При этом отметим, что при проведении целевых экспертиз по статистке выявляется больше нарушений, чем при плановом отборе страховых случаев.

    Тематические экспертизы составили 10% от объема плановых экспертиз качества медицинской помощи. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны, либо с экспертизой лечения отдельных нозологий (например, сердечно-сосудистые заболевания) , либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков).

    Наложение санкций на медицинские организации по результатам контроля медицинской помощи

    Наименование показателя

    Значение

    Сумма удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов

    2 286,5 млн. руб.

    Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев

    590,8 млн. руб.

    Сумма удержаний по итогам экспертизы качества

    510,6 млн. руб.

    Всего удержано по итогам контроля качества

    Сумма штрафов, наложенные на мед.организации

    3 388,0 млн. руб.

    5,0 млн. руб.

    Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи

    4,0%

    Экспертами страховой компании было удержано с ЛПУ денежных средств в объеме около 4% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Сумма удержанных средств оказалась на 52 % больше, чем в 2011 году. По-прежнему в целом по компании 70% удержаний производится по итогам автоматизированного контроля счетов. Можно назвать только несколько регионов, где большая часть удержаний формируется по итогам работы экспертов и экспертов качества. Это – Москва, Московская и Саратовская области, Республики Марий Эл и Бурятия.

    Удержанные страховой компанией средства на 99% были использованы на оплату медицинской помощи.

    Кадровый состав компании.

    Компания, работая в 23 регионах, имеет 481 офис для работы с клиентами. Защитой прав застрахованных занимается 1737 человек. Из них 1018 человек обеспечивает проведение трех этапов экспертиз. 753 эксперта входят в единый реестр экспертов качества, ведение которого контролируют территориальные фонды ОМС. В 2012 году среди экспертов, работавших в компании, треть являлись кандидатами или докторами медицинских наук.

    Социологические опросы граждан.

    Все филиалы ( кроме филиала в Байконуре) регулярно проводят опросы застрахованных по оценке уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. За 2012 год было опрошено 164 тысячи человек. В среднем 31% опрошенных полностью удовлетворены амбулаторно-поликлинической помощью.

    Расширенные опросы в Москве, Воронежской и Московской областях позволили получить оценки доступности таких услуг, как узких специалистов и диагностики. Оценка дается по 5-ти бальной шкале.

    Москва

    Московская обл.

    Воронежская обл.

    Доступность диагностики, в баллах

    3,49

    3,35

    3,38

    Доступность узких специалистов, в баллах

    3,56

    3,47

    3,48

    Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

    Все филиалы Компании активизировали работу по информированию застрахованных в связи с изменением Правил страхования. Для 17 млн. застрахованных было подготовлено 11 млн. экземпляров листовок , брошюр и памяток для информирования застрахованных лиц.

    В 2012 году в СМИ различных регионов прошло более 2,8 тысяч публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около 600 выступлений, проведено более 3800 встреч с различными коллективами застрахованных и медицинских работников . Ежеквартально обновлялись стенды в 1670 медицинских организациях страны.

    О готовности полисов нового образца граждане информировались с помощью системы SMS рассылок.

    В 2012 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос различным специалистам компании, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе, как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

    Для удобства пациентов страховая компания организовала в 188 медицинских организациях 15 регионов страны работу своих представителей.

Итоги 2011 года.

    1. Количество граждан, застрахованных в группе компаний ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2012 года составило 16,9 млн. человек . Страхование ведется в 26 регионах РФ.

    2. Финансовые результаты страховой деятельности :

    Средства, поступившие из территориальных фондов ОМС в соответствии с договорами на финансовое обеспечение ОМС за 2011 год, млн. руб.

    74 899

    Расходы на оплату медицинской помощи по обязательному
    медицинскому страхованию, млн. руб.

    70 392

    3. Защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС:

    Показатели

    На 1000 застрахованных

    1. Получено обращений от застрахованных лиц, всего

    2 806 067

    224

    2. Проведено консультаций, всего

    299 027

    42,2

    3. Рассмотрено жалоб, всего

    3078

    0,18

    4. Признано жалоб обоснованными, всего и в % от количества жалоб

    2084 или 67,7%

    Х

    5. Основные причины обращения с жалобами , %:

    - взимание денежных средств

    1030 или 33,5%

    Х

    -организация работы ЛПУ

    878 или 28,5%

    Х

    - отказ в бесплатной медицинской помощи по ОМС

    400 или 12,9%

    Х

    - неудовлетворительное качество медицинской помощи по ОМС

    296 или 9,6%

    Х

    Выдано полисов ОМС, шт3 068 147 181

    По итогам 2011 года в 2,5 раза выросло количество обращений в страховую компанию с целью выбора или замены страховой медицинской организации. В 3 раза выросло число консультаций. Активность граждан обусловлена введением с 1 мая 2011 года полиса ОМС единого образца.

    Количество жалоб по сравнению с 2010 годом практически не изменилось и соответствует 2 жалобам на 10 000 застрахованных. Структура жалоб также не меняется: треть составляют жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь. Это основной вид жалоб в таких регионах, как Кировская, Саратовская и Новгородские области.

    Вторая причина жалоб 28,5% - на организацию работы медицинских организаций. В Санкт-Петербурге и Новосибирске эти жалобы составляют более 60% всех жалоб.

    13% жалоб касается отказов в предоставлении бесплатной медицинской помощи в рамках территориальных программы госгарантий. При этом страховая компания в 75% случаев обращений такие жалобы признавала обоснованными. Чаще всего жалобы на отказ в бесплатной медицинской помощи поступали из Рязани и Н.Новгорода.

    4. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

    Досудебная защита

    Судебная защита

    Рассмотрено спорных случаев

    2083

    65

    Разрешено в пользу застрахованного, в %

    Разрешено с материальным возмещением, случаев

    100

    630

    21

    Возвращено застрахованным денежных средств , тыс. руб.

    1 615,2

    235,0

    По итогам работы специалистов РОСНО-МС по защите прав застрахованных гражданам было возвращено 1 млн. 850 тысячи рублей.

    5. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

    % страховых случаев

    % выявленных нарушений от количества экспертиз

    1.Проведено медико-экономических экспертиз, всего

    - от числа случаев лечения в поликлинике

    3,9%

    50,0%

    - от числа случаев лечения в больнице

    5,9%

    12,0%

    - от числа случаев лечения

    В дневном стационаре

    8,7%

    18,1%

    2.Проведено экспертиз качества медицинской помощи, всего

    - от числа случаев лечения в поликлинике

    1,4%

    26,2%

    - от числа случаев лечения в больнице

    3,4%

    28,2%

    - от числа случаев лечения

    В дневном стационаре

    8,0%

    37,8%

    Проведение экспертиз качества выявляет от 26% до 38% нарушений от числа отобранных экспертных случаев. Более 60% нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи имеют отношение к соблюдению стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

    Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводились по обращениям застрахованных, при повторных обращениях пациентов по поводу одного и того же заболевания, по случаям со слишком длинным или коротким сроком лечения.

    Тематические экспертизы составили 79% от объема плановых экспертиз качества медицинской помощи. Темы для проведения экспертиз согласовывались с территориальными фондами ОМС и были связаны либо с экспертизой лечения отдельных нозологий, либо с лечением отдельных категорий пациентов (детей, беременных женщин, подростков).

    1. Наложение санкций на медицинские организации по результатам контроля медицинской помощи

    Наименование показателя

    Значение

    Сумма удержаний по итогам автоматизированного контроля счетов

    1521,8 млн. руб.

    Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы страховых случаев

    422,1 млн. руб.

    Сумма удержаний по итогам экспертизы качества

    320,0 млн. руб.

    Всего удержано по итогам контроля качества

    2263,9 млн. руб.

    Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи

    7,9%

    Экспертами страховой компании было удержано с ЛПУ денежных средств в объеме около 8% от суммы средств, направленных в медицинские организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС. Сумма удержанных средств оказалась на 54 % больше, чем по итогам 2010 года.

    Причины удержаний – нарушения, выявленные при оформлении в медицинских организациях счетов на оплату, при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при выявлении отклонений от порядка оказания медицинской помощи.

    Удержанные страховой компанией средства были использованы: на оплату медицинской помощи – 86%, на мероприятия ЛПУ по повышению качества медицинской помощи –10,3%, на оплату услуг страховой компании и организацию экспертной деятельности -3,6% .

    1. Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

    Все филиалы Компании активизировали работу по информированию застрахованных в связи с изменением Правил страхования. На 3,1 млн. человек, обратившихся в компанию с заявлением о выборе страховой организации, было выпущено 3 млн. экземпляров листовок и 1 млн. брошюр и памяток для информирования застрахованных лиц.

    В 2011 году в СМИ различных регионов прошло 1176 публикаций о системе ОМС, на радио и ТВ состоялось около 600 выступлений, проведено более 3000 встреч с различными коллективами и работниками медицинских организаций. Ежеквартально обновлялись стенды в 1377 медицинских организациях страны.

    О готовности полисов нового образца граждане информировались с помощью системы SMS рассылок.

    В 2011 году активно работал сайт компании, предоставляющий в т.ч. возможность гражданам задать вопрос нашим специалистам, а также, участвуя в опросах, дать свою оценку работе, как страховой компании, так и медицинских организаций региона.

    При необходимости, представитель компании выезжает на дом к гражданам, которые самостоятельно не могут посетить офис, налажено взаимодействие с региональными обществами инвалидов.

    Для удобства пациентов страховая компания организовала в 158 медицинских организациях 13 регионов страны работу своих представителей.

Итоги 2010 года

    Количество граждан, застрахованных в компании ОАО «РОСНО-МС» на 01.01.2011 год.

    В 29 регионах — 16,2 млн. человек, в том числе по дочерним компаниям 0, 5 млн. человек.

    Объем экспертной деятельности, выполненный компанией в 2010 году, существенно превысил нормативы, которые устанавливает федеральный закон об обязательном медицинском страховании с 2011 года.

    Обращает на себя внимание объем выявленных нарушений — более 60% по медико-экономической экспертизе и более 30% по экспертизе качества медицинской помощи.

    Эксперты Компании провели 270 экспертиз качества оказания медицинской по непосредственным обращениям застрахованных. Среди типичных нарушений выявляются случаи неполной диагностики, необоснованно длительного ожидания застрахованным в стационаре диагностических исследований, консультаций специалистов, оперативных вмешательств.

    Экспертами страховой компании было удержано с ЛПУ денежных средств в объеме около 3% от суммы оплаченной медицинской помощи.

    Причины удержаний — нарушения, выявленные при оформлении ЛПУ счетов на оплату, при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при выявлении дефектов в оформлении медицинской документации.

    Удержанные средства были использованы на оплату медицинской помощи — 81,2%, на мероприятия ЛПУ по повышению качества медицинской помощи — 12,9%, оплату страховой компании −5,9% .

    Информирование застрахованных граждан о правах в системе ОМС.

    • Индивидуальное информирование включает подготовку информационных материалов, в том числе памяток, брошюр, листовок, предназначенных для застрахованных. Всего было распространено около 2 млн. экземпляров информационных материалов или по 122 экземпляра на каждую тысячу застрахованных.
    • Публичное информирование включает размещение информации в печатных СМИ, на стендах в ЛПУ, выступления на радио и ТВ, в организациях и на предприятиях. Всего было подготовлено 7512 мероприятий такого рода.

    Компания проводила опросы застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи.

    Всего было опрошено 75 710 человек.

    Результаты оценки респондентами качества медицинской помощи в поликлиниках.

    В таблице представлена доля ( в %) респондентов, которые удовлетворены медицинской помощью в поликлиниках своего региона.

    Наименование Удовлетворенность качеством поликлинической помощи,%
    Отчетный год
    2010
    Период
    Годовой
    Нижегородский филиал ОАО «РОСНО-МС» 92.82
    Санкт-Петербургский филиал ОАО «РОСНО-МС» 91.83
    Филиал «Оренбург-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 90.54
    Смоленский филиал ОАО «РОСНО-МС» 89.86
    Астраханский филиал ОАО «РОСНО-МС» 84.87
    Омский филиал ОАО «РОСНО-МС» 84.68
    Филиал «Новосибирск-медицина» ОАО «РОСНО-МС» 83.24
    Филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 82.17
    Филиал «Саратов-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 78.01
    Иркутский филиал ОАО «РОСНО-МС» 77.94
    Воронежский филиал ОАО «РОСНО-МС» 72.69
    Филиал «Архангельск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 70.94
    Калужский филиал ОАО «РОСНО-МС» 68.90
    Рязанский филиал ОАО «РОСНО-МС» 68.57
    Филиал «Бурятия-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 65.22
    Филиал «Красноярск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 62.93
    Филиал «Марий Эл-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 61.02
    Курский филиал ОАО «РОСНО-МС» 55.77
    Московская область 53.81
    Пензенский филиал ОАО «РОСНО-МС» 51.53
    Пятигорский филиал ОАО «РОСНО-МС» 50.97
    Филиал «РОСНО-МС-МПС» ОАО «РОСНО-МС» 44.94
    Калмыцкий филиал ОАО «РОСНО-МС» 44.61
    Филиал «Киров-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» 34.87
    Новгородский филиал ОАО «РОСНО-МС» 26.19
    Филиал в Ленинградской области ОАО «РОСНО-МС» 23.64

Последнее изменение 20.04.2016 17:58